גמלת סיעוד היא גמלה שגם קופות החולים נותנות וגם הביטוח הלאומי. היא מיועדת למי שלא יכול לבצע מטלות יום יומיות בעצמם בגלל גילם המבוגר ודואגת שהם יקבלו את התמיכה אותה הם צריכים.
גמלת סיעוד מביטוח לאומי
יש כמה מסלולים בגמלת הסיעוד, וניתן לבחור אחד מהם בהתאם ליכולת התפקודית של מי שתובע את הגמלה. זו גמלה שניתנת בשירותים ולא בתשלום והתשלום מגיע למי שמספק את השירות ולא לתובע. יש סל שירותים ממנו יכול התובע לבחור. בין השירותים הללו יש:
- שירותי כביסה
- טיפולים בבית
- ביקורים במרכז יום לקשיש
- חיתולים ומוצרי כביסה שמגיעים ישירות לביתו של הקשיש
- התקנת לחצן מצוקה
חשוב לדעת שאפשר להמיר שירות בשעות סיעודיות וכך ניתן לבחור תוכנית בהתאם לבחירה.
אם מדובר על מצב בו הקשיש חולה במחלה מדבקת או אם הוא גר עם בן משפחה ומטפל בו ואי אפשר לתת להם שירותי סיעוד והוא זכאי לגמלה, הגמלה תינתן כמענק כספי.
הזכאות לגמלת סיעוד מטעם הביטוח הלאומי
יש כמה תנאים שצריך לעמוד בהם על מנת לקבל קצבת סיעוד חודשית:
- זה צריך להיות אדם שאין לו את היכולת לעשות את 6 הפעולות הפשוטות היום יומיות: הלבשה, רחצה, שכיבה, קימה, שתיה ואכילה, טיפול בהפרשות והתניידות בבית.
- מי שגר בדיור מוגן או בבית ולא במוסד סיעודי והוא מעל לגיל פרישה והינו תושב ישראל
- מי שההכנסות שלו אינן עולות על 18,138 ₪ לזוג או 12,092 ₪ ליחיד. ישנה גם אפשרות לקבלת גמלה מופחתת של 50% בסכומים נמוכים יותר.
- אפשר לקבל גמלה זמנית אם הוא מאושפז והוא שוהה בבית חולים, היא תינתן בשבועיים הראשונים.
רמות הקצבה
ישנן 6 רמות קצבה והן מחולקות בהתאם למבחן התלות ולמספר הנקודות שמקבלים. הרמה הגבוהה ביותר היא של 30 שעות טיפול בשבוע או 6,450 ₪. הרמה הנמוכה ביותר היא למי שצבר 2.5-3 נק' תלות והיא שוות ערך ל-1408 ₪ שאפשר לקבל בכסף או בשעות טיפול.
כל פעולה נבחנת וניתנים לה נקודות כך שחוסר יכולת לבצע את הפעולה נותן 1 נקודה, יכולת חלקית 0.5 נקודה ויכולת מלאה 0 נק'. בנוסף, נבחן הצורך בהשגחה של מישהו אחר על התובע ומימוש הגמלה כסעד כספי ניתן בכמה אפשרויות בהתאם לרמת התלות.
הגשת התביעה לגמלת הסיעוד מהביטוח הלאומי
- מתחילים עם הגשת התביעה עצמה
- לאחר מכן מתקיים מבחן תלות לאלו שעונים לתנאי הבסיס.
- פקיד התביעות עושה שקלול של הנקודות
- ניתן אישור לגמלה קבועה או גמלה זמנית באחת מהקמות הרלוונטיות בגמלת הסיעוד
- במקרה של דחיית תביעה – אם יש החמרה במצבו של בתובע ניתן להגיש ערעור.
- יש אפשרות לבקש בדיקה מחודשת
התקופה בה ניתנת זכאות לגמלת סיעוד
30 יום לאחר תחילת החודש שבו הוגשה התביעה מתחילה הזכאות לגמלת סיעוד. פקיד התביעות של הביטוח הלאומי יכול להחליט שהיא תשולם רק לתקופה מסויימת בגלל שמצבו של התובע אינו יציב. הביטוח הלאומי אף רשאי לבצע בדיקות מידי פעם על מנת לדעת מה מצבו של הזכאי ואם ישנה החמרה במצבו הוא יוכל להגיש שוב את הטפסים ולבקש עוד בדיקה.
עוד הטבות לאלו שמקבלים גמלת סיעוד
- שירותי טרום סיעוד
- הנחות בחשבון החשמל שלהם
- הנחות בארנונה
- הנחות והטבות בחשבון המים שלהם
קופות החולים וביטוח סיעודי קבוצתי אחיד
ישנה אפשרות של רכישת פוליסת ביטוח קבוצתי אחיד אותה מציעה כל קופות חולים. הביטוחים הללו ניתנים על ידי קופות החולים בשביל לספק גב כלכלי לאלו שצריכים טיפול רפואי ממושך או סיוע יום יומי בשל ירידה קוגניטיבית או פיזית.
טיפול סיעודי הוא לא רק צורך בשל גיל וזקנה אלא יכול להיות גם בשל פגיעה או בשל מחלה כרונית גם אצל אנשים צעירים יותר. ההנחה מאחורי הביטוחים הסיעודיים הללו שכל אחד עלול בשלב כזה או אחר בחייו להצטרך סיוע בגלל פגיעה, מחלה או ירידה ביכולות שלו מכל סיבה שהיא.
הכיסויים הביטוחיים כמו גם תנאי הפוליסות זהות בכל קופות החולים, ההבדלים באים לידי ביטוי באיכות השירות כמו גם בעלויות. ילדים ותינוקות לא משלמים על ביטוח סיעודי גם אם צורפו והכיסוי הביטוחי יישמר למבוטח גם במעבר בין קופות החולים.
אין מניעה לרכוש את הביטוח הסיעודי של קופת החולים במקביל לרכישת ביטוח סיעודי פרטי ובכל מקרה היום (לאחר שנת 2019) חברות הביטוח הפרטיות כבר לא מוכרות ביטוחים סיעודיים כך שרק בקופות החולים ניתן להיות מבוטח.
תנאי הפוליסות של הביטוחים הקבוצתיים הסיעודיים
- הגבייה היא אינדיבידואלית לכל קופת חולים. כמובן שככל שההצטרפות היא בגיל צעיר יותר כך הפרמיה תהיה נמוכה יותר.
- המעבר בין קופות חולים הוא חופשי, ללא תקופת אכשרה, ללא חיתום וללא אובדן זכויות.
- אפשר להצטרף בכל גיל, לכל ביטוח סיעודי של כל קופת חולים
- חודשיים אחרי שהמבוטח הפך לסיעודי ישולמו תגמולי הביטוח
- יש שתי אפשרויות למימוש הביטוח. הראשונה היא בצורה של שיפוי שבה מי ששוהה במוסד סיעודי יקבל קצבה שתסייע למימון השהות בו אך היא לא תעלה על 80% מסכום התשלום של המבטח למוסד. השנייה היא פיצוי והיא מיועדת למי ששוהה בביתו ויקבל את התגמול כקצבה חודשית.
- פוליסת הביטוח אינה כוללת מקרים סיעודיים בשל תאונת עבודה או תאונת דרכים.
האם הביטוח הסיעודי של קופת החולים הוא במקום הביטוח הפרטי?
אין שום מניעה לרכוש ביטוח סיעודי של קופת חולים במקביל לביטוח סיעודי פרטי. כדאי לדעת שמשנת 2019 רוב חברות הביטוח כבר לא מוכרות פוליסות ביטוח סיעודי. הפוליסות של קופות החולים אמורות לכסות שירותים של טיפול בבית בשביל שניתן יהיה לבצע פעולות יום יומיות כמו אכילה, הלבשה ורחצה, שירותי סיעוד ומעונות יום. השירותים הללו ניתנים על ידי אנשי מקצוע מתחום הסיעוד (כמו אחות סיעודית) או מטפלים שהוכשרו לכך. מעונות היום מיועדים לאנשים שעדיין יכולים לגור בבית אך הם צריכים השגחה או סיוע.
פוליסות פרטיות עם גמלת סיעוד
בנוסף או במקום הביטוח הסיעודי אותו מציעות קופות החולים, ניתן לרכוש גם פוליסה פרטית של ביטוח סיעודי.
רוב חברות הביטוח כבר לא מציעות את הפוליסה החל משנת 2019, ומי שירצה היום לרכוש אחת כזו יתקשה למצוא חברה. מי שיש לו כבר פוליסה מהעבר יכול להמשיך איתה במקום או במקביל לפוליסה של קופת החולים אך אם הוא יבטל אותה בחברת הביטוח, הוא כנראה לא יוכל לחדש אותה. תמיד אפשר לרכוש ביטוח סיעודי אחיד קבוצתי של קופת החולים.
כל מי שרוצה יכול לבטח את עצמו בחברה פרטית וזה לא בניגוד לגמלת סיעוד של הביטוח הלאומי אם הוא יצטרך.
ביטוח סיעודי פרטי – הכיסוי
יש שני אירועים שבמקרה שאחד מהם קורה אפשר לקבל את תשלומי הביטוח.
- אם בגלל ליקוי בריאותי, תאונה או מחלה המבוטח לא יכול לעשות בעצמו 50% מפעולה מתוך שלוש פעולות שהן חלק משש הפעולות הבסיסיות: לאכול ולשתות, להתרחץ, להתנייד, להסתדר לבד עם צרכים, להתלבש ולהתפשט, לשכב ולקום. הפעולות הללו נבדקות במבחן התלות.
- אם הוגדרה אצלו "תשישות נפש" אצל רופא מומחה מה שמוביל למצב בריאותי ירוד.
כמה דברים שחשוב לדעת.
ראשית, אפשר לתבוע את חברת הביטוח עד 36 חודשים מהיום בו הופכים לסיעודיים. בנוסף, אם חברת הביטוח לא מסכימה לממן טיפול סיעודי ניתן לערער על כך ואם גם זה לא עוזר, אפשר לפנות לבית המשפט. יש מצבים בהם חברות הביטוח מקלות בתנאים של הכיסוי.
לתגמול מחברת הביטוח אין קשר לביטוח הלאומי והיא זו שבוחנת את הזכאות האם היא קיימת.
תגמולי הביטוח
בפוליסות סיעוד מקבלים גמלה חודשית באחת משלושת הדרכים הבאות:
- חברת הביטוח מספקת נותן שירות מטעמה לפי הצורך של המבוטח
- כסף כפיצוי
- שיפוי – כסף למבוטח אל מול תשלום לנותן השירות או תשלום ישיר לנותן השירות
- כמה דברים חשובים
- המבוטח בוחר את תקופת התגמול בהתאם לצרכים שלו וליכולות הכלכליות שלו.
- גמלת הסיעוד תהיה בהתאם לתנאי הפוליסה ומהזמן בו הוא הוגדר כסיעודי ובסיום תקופת המתנה
- לחברת הביטוח יש את הזכות לבדוק מידי פעם האם המבוטח עדיין באותו המצב גם אם הוא כבר החל לקבל את התגמולים.
- בזמן תשלומי התגמולים, המבוטח לא ישלם את הפרמיה
פוליסת הסיעוד אינה מיידית וישנה תקופת המתנה של 30 עד 90 יום.
יש מקרים שזה לוקח הרבה יותר זמן אפילו עד ל-5 שנים, מה שאומר שבשביל להיות מכוסים כדאי לשקול ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים. (יש תקופת המתנה קצרה של חודשיים והביטוח מכסה למשך 5 שנים ולאחר תום הכיסוי של קופת החולים, הביטוח הפרטי יכסה בעת הצורך).
